Les liens entre régime politique et lutte contre le VIH/SIDA : le cas du Kenya

Thème du billet: 

Antoine Marsaudon, Hospinnomics (PSE, AP-HP), Paris 1 et Josselin Thuilliez, CNRS, Centre d’Économie de la Sorbonne, FERDI.

Introduction :

Dans son rapport annuel pour l’année 2015, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime le nombre de personnes infectées par le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) dans le monde à 36,7 millions, dont 2,1 millions de nouvelles infections et 1 million de décès dans l’année. L’Afrique sub-saharienne est de loin la région du monde la plus touchée par l’épidémie avec 25,6 millions de personnes séropositives. Elle concentre également près de 70% des nouvelles infections [1]. Le Kenya fait état du même constat : avec une séroprévalence estimée à 5,9% de la population en 2015, il est le 6ème pays d’Afrique le plus affecté par l’épidémie (1).

Les effets de la maladie ne s’arrêtent pas au seul secteur sanitaire, mais altèrent également la croissance économique et le développement [2,3].  

Dans ce contexte, quels liens existent-ils entre régime politique et progression de la maladie ? Un régime démocratique offre t-il un cadre politique et institutionnel mieux adapté à la lutte contre le VIH/SIDA qu’un régime non-démocratique ? Pour apporter un éclairage sur ces questions, nous avons choisi de centrer notre réflexion sur les apports de la théorie économique contemporaine.

La démocratie permet-elle d’améliorer la santé ?

Notre analyse s’appuie sur la définition de la démocratie proposée par Cheibub, Gandhi et Vreeland (2010) puis complétée par Kudamatsu (2012). Ainsi, pour être démocratique, un pays doit satisfaire les deux conditions suivantes : organiser des élections pluralistes et connaître un changement du chef de l’exécutif [4, 5, 6]. Nous avons donc défini la démocratie sur la base de critères avancés par la littérature économique. Cette définition, bien que limitée par sa dimension binaire, a pourtant l’avantage de n’être ni composite ni dépendante d’un avis d’expert (2).

En utilisant cette définition, trois explications peuvent être données pour répondre à la question :

  1. En donnant une voix à chaque citoyen, la démocratie permet au peuple de désigner son représentant politique. Le mécanisme de vote permet ainsi d’exprimer les préférences individuelles et de pouvoir choisir le dirigeant qui optera pour la maximisation du bien-être individuel et collectif. De plus, par son caractère sanctionnant, le vote crée une incitation pour le candidat à l’élection à mettre en place les politiques demandées par le plus grand nombre de citoyens [7, 8, 9]. Les études récentes montrent qu’une démocratie, comparativement à une non-démocratie, a une plus grande propension à la production et à la distribution de biens publics [10, 11]. 
  2. Des médias libres et indépendants, en jouant le rôle de contre-pouvoir, permettent une évaluation permanente des activités du gouvernement par la population. C’est donc une incitation pour le chef politique à respecter ses engagements, notamment s’agissant de la distribution de biens publics [9, 12, 13]. 
  3. Enfin, le favoritisme ethnique est relativement moins fréquent en démocratie qu’en non-démocratie. Le favoritisme ethnique renvoie à une situation dans laquelle les membres de l’ethnie du dirigeant sont favorisés par rapport aux autres groupes ethniques. Au Kenya, c’est notamment le cas dans l’éducation et dans la santé. Pour ne prendre qu’un exemple, du personnel médical qualifié est plus souvent impliqué dans les zones où résident les membres de l’ethnie du chef politique [16, 17].

La démocratie permet-elle de mieux contrôler l’épidémie de VIH/SIDA au Kenya ?

Pour mesurer l’effet de la démocratie sur l’infection par le VIH/SIDA, nous avons adopté une stratégie économétrique de différences-en-différences en utilisant deux bases de données provenant de Demographic and Health Survey (DHS). On dispose de deux groupes de population que l’on observe avant et après le passage d’un régime non-démocratique à un régime démocratique. L’exposition (3) à la démocratie ne concerne qu’un seul des deux groupes : le groupe de traitement, tandis que l’autre groupe (appelé le groupe contrôle) n’est pas exposé à ce changement de régime. Nous comparons ainsi l’évolution de l’infection au VIH/SIDA pour le groupe exposé à la démocratie avant et après 2003 (date de démocratisation) à celle des personnes du groupe de contrôle sur la même période. De manière plus précise, nous exploitons deux sources de variations : l’une liée à l’hétérogénéité régionale des taux de VIH avant la démocratie et l’autre liée à des variations d’exposition à la démocratie. Puis, nous interagissons ces deux sources de variations entre elles. L’une des différences doit permettre d’éliminer les différences observables entre les groupes. L’autre différence doit permettre d’éliminer l’évolution temporelle, supposée identique pour les deux groupes.

Cette stratégie permet théoriquement d’identifier l’effet causal de la démocratie sur l’épidémie en faisant l’hypothèse que les taux d’infection des deux groupes auraient évolué de manière identique en l’absence d’un passage à un régime démocratique.

Après neutralisation des effets de l’âge, de l’appartenance ethnique et religieuse, du niveau de richesse et d’éducation, nos résultats montrent que les personnes vivant sous la démocratie ont une probabilité plus faible d’être affectées par le VIH, d’autant plus si celles-ci vivent dans des régions fortement endémiques. Par ailleurs, nous montrons qu’il existe des inégalités de genre et du favoritisme ethnique pendant les périodes de non-démocratie. Ces deux derniers effets disparaissent sous le régime démocratique. Ces résultats sont robustes : ils restent inchangés même après des analyses de sensibilité et de robustesse de notre stratégie économétrique de base (différents échantillons ou différentes co-variables supplémentaires).

Comment la démocratie peut-elle améliorer l’état sérologique ?

Pour la population générale, les médias semblent avoir été un vecteur important permettant de réduire la probabilité d’être séropositif. Nos résultats montrent que parmi les personnes qui ont vécu sous la démocratie, celles qui ont regardé la télévision ou lu les journaux ont une probabilité plus faible d’être infectées. Les personnes dans la même situation mais ayant écouté la radio n’ont pas connu de baisse de probabilité. Les individus sont ainsi plus sensibles à l’information télévisuelle ou à celle de la presse écrite. Ces résultats suggèrent donc des pistes pour les recommandations à mettre en place : les messages de prévention diffusés à la télévision ou imprimés dans les journaux semblent être plus efficaces que ceux écoutés à la radio. Ceci est cohérent avec les résultats de la littérature portant sur les liens entre les médias et l’épidémie de VIH/SIDA [18, 19, 20]. Une étude faite au Kenya montre qu’une exposition prolongée aux campagnes médiatiques permet d’augmenter le nombre de rapports protégés et améliore la perception de l’efficacité des préservatifs [22]. 

Pour les femmes, c’est l’accès au planning familial qui semble avoir limité la propagation de l’épidémie. Les informations données dans les études de DHS montrent que les taux d’utilisation des méthodes de contraception sont restés stables entre 1998 et 2003 et ont augmenté entre 2003 et 2009. Par ailleurs, sur cette même période, les femmes mariées ont utilisé plus de méthodes modernes de contraception (pilules, préservatifs) alors que les méthodes traditionnelles (retraits, abstinences) ont baissé. Le pourcentage de femmes mariées utilisant les méthodes modernes est ainsi passé de 32% à 39% sur la période concernée, tandis que le pourcentage de celles ayant recours à des méthodes traditionnelles reculait de 8% à 6%. Les taux de fertilité, utilisés comme mesure indirecte de l’utilisation de contraceptifs, enregistrent la même tendance.

Conclusion :

Parmi les 8 Objectifs du Millénaire fixés par les Nations Unies en 2000, trois concernent le secteur de la santé et un porte directement sur la lutte contre le VIH/SIDA. Or, accorder une priorité à la santé, désormais considérée comme un bien public mondial, est aussi une question de volonté politique.

De ce constat, il nous a paru opportun de s’interroger sur la capacité d’un gouvernement, démocratique ou non, à promouvoir un environnement favorable à la réduction de la propagation du virus.

Les résultats de notre analyse montrent qu’un régime démocratique permet de réduire la probabilité d’être séropositif et de diminuer les inégalités liées au genre et au favoritisme ethnique. Ce résultat est cohérent avec la littérature récente portant sur les liens entre institutions et santé [5, 10, 15, 21].

Néanmoins, au sein même d’une démocratie, plusieurs types d’institutions peuvent influencer la mise en place de politiques préventives ou curatives à destination des personnes à risque. De futures recherches pourraient alors porter sur la caractérisation de ces institutions, ainsi que de leur coordination. Une autre piste de recherche pourrait être de comprendre le rôle des différents acteurs régionaux engagés dans la lutte contre l’épidémie.

Notes :

(1) World Bank – World Development Indicators: http://data.worldbank.org/indicator/SH.DYN.AIDS.ZS?locations=KE&view=chart.

(2) Les indicateurs qualifiés de composites (Polity IV ou ceux de Freedom House), sont élaborés à partir de résultats d’enquêtes et de classements d’experts. Le principe fondamental de leur construction est le suivant : rééchelonner des données disponibles et en calculer la moyenne. Ces indicateurs sont grandement critiqués par la littérature (Cheibub, Gandhi et Raymond, 2010) car les comparaisons internationales sont délicates et ils sont difficilement comparables dans le temps.

(3) L’exposition à la démocratie s’interprète alors comme le pourcentage de vie passé sous la démocratie. Ainsi, un individu âgé de 20 (respectivement 50) ans en 2007 a vécu 20% (respectivement 8%) de sa vie sous un régime démocratique. 

Bibliographie :

[1] Organisation Mondiale de la Santé : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/fr/.

[2] Robalino, David A., Albertus Voetberg, and Oscar Picazo. 2002. “The Macroeconomic Impacts of AIDS in Kenya Estimating Optimal Reduction Targets for the HIV/AIDS Incidence Rate.” Journal of Policy Modeling, 24(2): 195 – 218.

[3] Gezahegn, Mahlet, and Mukti Upadhyay. 2014. “The Effect of HIV/AIDS on Economic Growth of Southern African Countries.” Asian Economic and Financial Review, 4(9): 1146 – 1157.

[4] Cheibub, Jose Antonio, Jennifer Gandhi, and James Raymond Vreeland. 2010. “Democracy and Dictatorship Revisited.” Public Choice, 67–101.

[5] Przeworski, Adam, Michael Alvarez, Jose Antonio Cheibub, and Fernando Limongi. 2000. “Democracy and Development: Political Institutions and Well-Being in the World, 1950–1990.” Cambridge University Press.

[6] Kudamatsu, Masayuki. 2012. “Has democratization reduced infant mortality in sub-saharan Africa? Evidence from micro data.” Journal of the European Economic Association, 1294–1317.

[7] Acemoglu, Daron, A. Gallego Francisco, and James A Robinson. 2014. “Institutions, Human Capital and Development.” Annual Reviews of Economics.


[8] Acemoglu, Daron, and James A Robinson. 2008. “Persistence of Power, Elites, and Institutions.” American Economic Review, 267–293.


[9] Sen, Amartya. 1989. “Food and Freedom.” World Development, 769–781.

[10] Besley, Timothy, and Masayuki Kudamatsu. 2006. “Health and democracy.” American Economic Review, 313–318.

[11] Lake, David, and Matthew Baum. 2001. “The Invisible Hand of Democracy: Political Control and the Provision of Public Services.” Comparative Political Studies, 587–621.

[12] Besley, Timothy, and Robin Burgess. 2002. “The Political Economy of Government Responsiveness: Theory and Evidence from India.” The Quarterly Journal of Economics, 1415–1451.

[13] Ferraz, Claudio, and Frederico Finan. 2008. “Exposing Corrupt Politicians: The Effect of Brazil’s Publicly Released Audits on Electoral Outcomes.” Quarterly Journal of Economics, 703–745.

[14] Jakimow, Tanya. 2007. Asian Journal of Social Science, 35(3): 389–391.

[15] Justesen, Mogens K. 2012. “Democracy, dictatorship, and disease: Political regimes and HIV/AIDS.” European Journal of Political Economy, 28(3): 373 – 389.

[16] Burgess, Robin, Remi Jedwab, Edward Miguel, Ameet Morjaria, and Gerard Padro i Miquel. 2015. “The Value of Democracy: Evidence from Road Building in Kenya.” American Economic Review, 1817–51.

[17] Franck, Raphael, and Ilia Rainer. 2012b. “Does the Leader’s Ethnicity Matter? Ethnic Favoritism, Education, and Health in Sub-Saharan Africa.” The American Political Science Review, 106(2): 294–325.

[18] Keating, J, D Meekers, and A Adewuyi. 2006. “Assessing effects of a media campaign on HIV/AIDS awareness and prevention in Nigeria: results from the VISION Project.” BMC Public Health.

[19] Sood, S, and D Nambiar. 2006. “Comparative cost-effectiveness of the components of a behavior change communication campaign on HIV/AIDS in North India.” Journal of Health Communication, 143–162.

[20] Agha, S. 2003. “The impact of a mass media campaign on personal risk perception, perceived self efficacy and on other behavioural predictors.” AIDS CARE, 749–762.

[21] Alvaro, Franco, Carlos Alvarez Dardet, and Maria Ruiz. 2004. “Effect of Democracy on Health: Ecological Study.” British Medical Journal, 1421–1423.


[22] Yuriy Pylypchuk and Samuel W. Norton, 2015. «Preventing Malaria among Children in Zambia: The Role of Mother's Knowledge». Health Economics, Volume 24, Issue 11, Pages 1389–1402